Thông tin thuốc tháng 8/2022

DS. Nguyễn Thị Nhật Hiền, DS. Nguyễn Thị Thùy Linh, DS.CKI. Lê Văn Quang

Kháng sinh là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng bao gồm sốc phản vệ, các phản ứng bất lợi nghiêm trọng ở da và các cơ quan khác. Việc gắn Nhãn dị ứng kháng sinh dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị ban đầu. Trong thực hành lâm sàng, nhận thức dị ứng kháng sinh một cách đúng đắn giúp bác sĩ có thể lựa chọn được kháng sinh thay thế phù hợp khi bệnh nhân gặp dị ứng, đồng thời hạn chế việc sử dụng các nhóm kháng sinh phổ rộng khác khi chưa thực sự cần thiết, giảm tác dụng phụ và đề kháng kháng sinh. Do tầm quan trọng của dị ứng kháng sinh với sức khỏe cộng đồng, bài viết cung cấp các thông tin cần thiết về dịch tễ học, phân loại, cơ chế và quản lý dị ứng kháng sinh.

1. Dịch tễ học

Phản ứng quá mẫn (Hypersensitivity reaction - HSR) do thuốc chiếm 20% phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reactions - ADR) và được báo cáo trong khoảng 8% dân số. HSR được báo cáo phổ biến nhất là phản ứng trên da (phát ban và nổi mày đay).

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra HSR là kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh nhóm 0-lactam. Tuy nhiên, chẩn đoán dị ứng do kháng sinh rất dễ nhầm lẫn do phát ban có thể là triệu chứng của bệnh khác như nhiễm trùng do Streptococcus pyogenes, Herpesviridae. ADR do 0-lactam được ghi nhận trong 5-15% bệnh nhân trong đó penicillin, cephalosporin, carbapenem và monobactam là những kháng sinh phổ biến nhất được báo cáo gây ra HSR. Phản ứng dị ứng do kháng sinh sulfonamide được ghi nhận trong 2-10% trường hợp. Một phần ba số trường hợp Hội chứng Stevens-Johnson và hoại tử thượng bì nhiễm độc được ghi nhận là do kháng sinh sulfonamide. Các kháng sinh khác thường gây ra phản ứng dị ứng là fluoroquinolone, macrolide, tetracycline và glycopeptide.

2. Đặc điểm bệnh sinh và đặc trưng lâm sàng

1. Đặc điểm bệnh sinh

Phản ứng dị ứng là phản ứng qua trung gian miễn dịch. Tế bào T đóng vai trò ưu thế trong phản ứng quá mẫn chậm, bao gồm ban sẩn do kháng sinh cảm ứng, trong khi kháng thể đặc hiệu IgE gây ra phản ứng nổi mày đay. Một thuốc có thể gây ra nhiều đáp ứng miễn dịch khác nhau, và nhiều yếu tố nhận diện kháng nguyên có thể được tạo ra từ một thuốc.

Sự tương đồng về vòng beta-lactam trong cấu trúc của nhóm penicillin và cephalosporin là nguyên nhân nghi ngờ dẫn đến khả năng phản ứng chéo giữa các thuốc trong hai nhóm kháng sinh này. Các nghiên cứu cho thấy các nhóm thế của kháng sinh nhóm beta-lactam là yếu tố quyết định đặc tính kháng nguyên trong phản ứng dị ứng. Sự có mặt của nhóm thế R1 quyết định đặc tính kháng nguyên, nhóm thế R2 thường bị mất sau khi mở vòng beta-lactam, do đó ít gây dị ứng hơn.

Hình 1. Cấu trúc của KS nhóm P-lactam và phản ứng dị ứng chéo

2. Đặc trưng lâm sàng

Đặc trưng lâm sàng của dị ứng kháng sinh rất đa dạng tuỳ theo loại, mức độ nghiêm trọng của phản ứng và cơ quan bị ảnh hưởng. Phần lớn những phản ứng dị ứng kháng sinh thường gặp là ban sẩn trên da, nổi mày đay và ngứa. Một vài kháng sinh cũng gây ảnh hưởng đến những cơ quan khác ngoài da. Chẳng hạn như sự kết hợp giữa amoxicillin và acid clavulanic có thể gây tổn thương gan, tắc mật; trong khi tán huyết và thiếu huyết sắc tố hemoglobin - hầu hết gây ra bởi kháng thể đặc hiệu với thuốc được báo cáo khi sử dụng liều cao penicillin và cephalosporin. Phản ứng phản vệ điều hòa bởi kháng thể IgE rất hiếm xảy ra, có thể xảy ra với bất kỳ kháng sinh nào, tần suất gây ra bởi penicillin được mô tả nhiều.

Những phản ứng này thường xảy ra vài ngày cho đến vài tuần sau khi tiếp xúc với thuốc (trong quá trình này xảy ra sự mẫn cảm), mặc dù ở lần tiếp xúc thứ hai, phản ứng thường xảy ra sớm hơn nhiều, đôi khi chỉ trong vòng vài phút đến vài giờ.

Hình 2. Triệu chứng lâm sàng của dị ứng kháng sinh

3. Đối tượng nguy cơ cao

Một số đối tượng nằm trong nhóm có nguy cơ cao bị dị ứng kháng sinh, bao gồm:

• Người có tiền sử gia đình bị dị ứng kháng sinh.
• Người tự ý sử dụng thuốc mà không theo chỉ định của bác sĩ.
• Người đang mắc phải các tình trạng dị ứng khác, ví dụ như dị ứng phấn hoa hoặc lông động vật.
• Người sử dụng thuốc kháng sinh đã hết hạn hoặc thuốc bị thay đổi về mặt cảm quan.
• Người mắc phải các bệnh mãn tính (ví dụ như viêm phổi, viêm họng, viêm phế quản, thấp khớp, hoặc bệnh thần kinh,...) làm cho hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu và nhạy cảm hơn.

* Một số trường hợp đặc biệt

• Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch: Khoảng 23-35% trường hợp dị ứng kháng sinh được ghi nhận ở bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân HIV/AIDS cũng có tần suất dị ứng thuốc cao. Phản ứng dị ứng trên da cao gấp 10-100 lần so với những người không nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt do kháng sinh sulfonamide.
• Xơ nang: Khoảng 30% bệnh nhân xơ nang bị dị ứng với một hoặc nhiều kháng sinh. Bệnh nhân xơ nang có tỷ lệ dị ứng kháng sinh cao hơn gấp 3 lần so với người không bị xơ nang. Piperacillin, ceftazidime, và ticarcillin là những kháng sinh thường được đề cập đến, với nguy cơ khi dùng đường tiêm cao hơn so với đường uống.

3. Gắn nhãn dị ứng kháng sinh

Đánh giá chính xác dị ứng kháng sinh là cơ sở để đảm bảo bệnh nhân không sử dụng lại thuốc mà họ bị dị ứng. Tuy nhiên, có ít hơn 1% các trường hợp báo cáo dị ứng kháng sinh được kiểm tra lại bằng các phương pháp đánh giá dị ứng, bất chấp những hậu quả tiêu cực đã biết của việc gắn sai nhãn dị ứng đối với bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu.

Dị ứng kháng sinh có tác động mạnh mẽ đến phác đồ điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến việc thay đổi phác đồ điều trị, như bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể phải chỉ định sang các kháng sinh thay thế có phổ rộng hơn, chi phí - hiệu quả thấp hơn hoặc tăng tác dụng phụ, như vancomycin, clindamycin, gentamicin và fluoroquinolon. Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo đánh giá dị ứng kháng sinh như một phần của can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh.

4. Chẩn đoán và xử trí trường hợp nghi ngờ phản ứng quá mẫn

Việc tiến hành chẩn đoán dị ứng kháng sinh chính xác là điều cần thiết, thế nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng này thường được chẩn đoán quá mức và bệnh nhân chưa chắc chắn đã dị ứng với loại kháng sinh đó.

Đặc điểm lâm sàng là thông tin rất quan trọng cần ghi nhận ở phản ứng dị ứng trên bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng bao gồm: chỉ định sử dụng các kháng sinh, các bệnh mắc kèm và các loại thuốc dùng kèm. Việc mô tả chi tiết về phản ứng, bao gồm thời gian xảy ra phản ứng so với thời điểm dùng thuốc, triệu chứng, tên cụ thể của kháng sinh (thay vì
ghi tên nhóm thuốc hoặc thế hệ), liều lượng thuốc, tần suất dùng và cách sử dụng, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và phân biệt phản ứng dị ứng kháng sinh.

Hiện đã có các xét nghiệm máu (xét nghiệm miễn dịch) tìm các kháng thể IgE đặc hiệu (sIgE) (hay còn gọi là test hấp phụ dị nguyên gắn phóng xạ - RAST - radioallergosorbent test) đối với penicilin, amoxicilin và cefaclor. Tuy nhiên, độ nhạy của phương pháp này rất hạn chế.

Test lẩy da (skin prick), test nội bì (sớm hoặc muộn) (intradermal testing) và test áp bì (patch testing) có độ nhạy cao hơn so với xét nghiệm miễn dịch, tuy nhiên giá trị dự đoán âm tính của các test này chưa được xác định do thiếu các nghiên cứu có hiệu lực đủ lớn.

Triệu chứng liên quan đến niêm mạc (ví dụ: SIS) hoặc
bong tróc da sâu

Triệu chứng liên quan đến cơ quan (ví dụ: thận)
Cấp cứu hoặc nhập viện

Hình 3. Phân tầng nguy cơ về dị ứng khi khai thác thông tin của bệnh nhân

5. Điều trị cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin

Bảng 2. Bảng tra cứu dị ứng chéo kháng sinh nhóm beta-lactam

Ghi chú:

PCN: Penicillins

1st: Cephalosporin thế hệ 1 2nd: Cephalosporin thế hệ 2 3rd: Cephalosporin thế hệ 3 4th: Cephalosporin thế hệ 4 5th: Cephalosporin thế hệ 5

Mono: Monobactam