Thông tin thuốc tháng 9/2022

by Admin

Post on 2023-03-24 22:24:37

DS.CKI. Mai Hoài Trang, ThS.DS. Dương Hà Minh Khuê, DS. Nguyễn Ngọc Cát Anh

Ngày 31/12/2020, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tài liệu về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” kèm theo Quyết định 5631/QĐ-BYT, thay thế cho Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016. Quản lý chặt chẽ và có chiến lược sử dụng hợp lý là yếu tố then chốt nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, tránh lạm dụng thuốc, góp phần bảo tồn lượng kháng sinh còn lại trên thế giới trước tình trạng đa kháng và kháng trị liệu kháng sinh ngày càng gia tăng. Bài viết này sẽ tóm lược các điểm chính yếu của quyết định này và một số áp dụng tại bệnh viện.

1. về mục đích chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

• Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng.
• Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh.
• Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh.
• Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị.
• Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn.

2. Thành phần ban quản lý sử dụng kháng sinh

• Thành viên chính: Lãnh đạo bệnh viện (Trưởng ban), bác sĩ lâm sàng (hồi sức tích cực, truyền nhiễm hoặc bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh), dược sĩ (ưu tiên dược sĩ làm công tác dược lâm sàng), người làm công tác vi sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn, đại diện phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Quản lý chất lượng.
• Các thành viên khác: điều dưỡng, công nghệ thông tin.

3. Một số điểm cần lưu ý trong quy định về sử dụng kháng sinh

Một số nội dung cần chú ý khi xây dựng Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh:

• Theo vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh nhiễm trùng;
• Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh và mức độ đề kháng;
• Phân tầng người bệnh liên quan đến nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;
• Đặc tính dược động học và dược lực học của kháng sinh;
• Đặc điểm người bệnh (bệnh nhi, người bệnh cao tuổi, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, người bệnh có suy giảm chức năng gan, thận, người bệnh có tiền sử dị ứng kháng sinh);
• Tính sẵn có của thuốc tại bệnh viện và khả năng thay thế trong điều kiện không sẵn có thuốc;
• Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi sinh vật và kết quả vi sinh phù hợp với tình trạng lâm sàng và đáp ứng với phác đồ kháng sinh của người bệnh, cần cân nhắc lựa chọn kháng
  sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất trên các tác nhân gây bệnh được phát hiện;
• Xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ sau khi cân nhắc diễn biến lâm sàng;
• Cân nhắc phối hợp kháng sinh nhằm mục đích mở rộng phổ tác dụng trên vi sinh vật gây bệnh, hiệp đồng tăng cường tác dụng diệt khuẩn, giảm thiểu và ngăn ngừa phát sinh đột biến kháng thuốc trong quá trình điều trị.

So với Quyết định số 772-QĐ/BYT (2016), Quyết định 5631-QĐ/BYT nhấn mạnh về việc chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống và việc xây dựng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý và giám sát sử dụng.

a.     Chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống

Tiêu chí chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống:

1. Dấu hiệu sinh tổn ổn định và đang tiến triển tốt.

• Huyết áp tâm thu ở mức ổn định (> 90mmHg) và đang không dùng vận mạch hoặc liệu pháp bù dịch.

2. Các triệu chứng của nhiễm trùng cải thiện tốt hoặc không còn.

• Không sốt, nhiệt độ < 38,3^oC và không cần dùng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ.
• Không có hiện tượng hạ thân nhiệt, nhiệt độ > 36^oC trong ít nhất 24 giờ.

3. Đường tiêu hóa không bị tổn thương và ổn định về mặt chức năng.

• Không có các tình trạng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống: hội chứng kém hấp thu, hội chứng ruột ngắn, liệt ruột nặng, tắc ruột, hút dịch dạ dày liên tục qua ống thông mũi, hội chứng trào ngược dạ dày.

4. Đường miệng không bị tổn thương (người bệnh sử dụng được thuốc uống).

• Không nôn.
• Bệnh nhân hợp tác.

5. Không có các chống chỉ định của kháng sinh đường uống liên quan đến loại nhiễm khuẩn.

• Không đạt nồng độ kháng sinh thích hợp tại vị trí nhiễm trùng bằng đường uống
• Không có các tình trạng nhiễm trùng sau:

6. Kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tốt, có phổ tác dụng trùng hoặc tương tự kháng sinh đường tĩnh mạch và sẵn có tại bệnh viện.

- Bốn nhóm kháng sinh áp dụng chuyển từ đường tiêm/truyền sang đường uống:

- Áp dụng 3 hình thức chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều trị như sau:

° Điều trị tiếp nối (Sequential therapy): chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng hoạt chất.

° Điều trị chuyển đổi kháng sinh tiêm uống (Switch therapy): chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng nhóm, nhưng kháng sinh đường uống có thể là hoạt chất khác, có cùng hoạt lực và phổ tác dụng.

° Điều trị xuống thang (Scale down therapy): Chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống khác có thể cùng loại, cùng nhóm hoặc khác nhóm với kháng sinh đường tiêm. Tuy nhiên, tần suất, liều dùng và phổ tác dụng có thể không hoàn toàn tương tự như kháng sinh đường tiêm.

b. Xây dựng nhóm kháng sinh ưu tiên quản lý và giám sát sử dụng

Kháng sinh cần ưu tiên quản lý sử dụng tại bệnh viện là các kháng sinh được xây dựng trên nguyên tắc:

• Kháng sinh để điều trị nhiễm trùng do vi sinh vật kháng thuốc, đa kháng hoặc được sử dụng trong trường hợp không đáp ứng, thất bại điều trị với các kháng sinh lựa chọn đầu tay;
• Kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ thuốc trong máu hoặc cần biện pháp quản lý giám sát chặt chẽ các tác dụng không mong muốn và độc tính;
• Kháng sinh có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi;
• Kháng sinh có khả năng gây tổn hại phụ cận và có tỷ lệ đề kháng của vi sinh vật gây bệnh gia tăng nhanh;
• Kháng sinh có giá thành trên một ngày điều trị hoặc một đợt điều trị cao;
• Kháng sinh mới được phê duyệt đưa vào sử dụng trên thế giới, mới được cấp số đăng ký hoặc dự kiến sẽ được cấp số đăng ký lưu hành tại Việt Nam.

Danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và giám sát sử dụng:

• Kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1:

Kháng sinh cần ưu tiên quản lý - Nhóm 1 là các kháng sinh dự trữ, thuộc một trong các trường hợp sau: lựa chọn cuối cùng trong điều trị các nhiễm trùng nặng khi đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các phác đồ kháng sinh trước đó; lựa chọn điều trị các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc có bằng chứng vi sinh xác định do vi sinh vật đa kháng; là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi sinh vật kháng thuốc, có nguy cơ bị đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi, cần cân nhắc chỉ định phù hợp; kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện triển khai tại cơ sở) hoặc giám sát chặt chẽ về lâm sàng và xét nghiệm để giảm thiểu các tác dụng không mong muốn và độc tính.

Lưu ý khi duyệt kháng sinh cần ưu tiên quản lý Nhóm 1

° Điều trị kinh nghiệm được áp dụng với kháng sinh nhóm 1 cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc. Khuyến cáo (nếu điều kiện cho phép) lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh và điều chỉnh phác đồ (nếu cần) sau khi có kết quả vi sinh kết hợp với đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh;

° Liều dùng của kháng sinh trong quá trình điều trị có thể thay đổi theo diễn biến sinh lý bệnh và đáp ứng lâm sàng của người bệnh, không cố định theo thời điểm duyệt. Bác sĩ cần ghi rõ trong bệnh án khi điều chỉnh liều thuốc;

° Quy định thời gian duyệt: trước khi sử dụng hoặc trong vòng 24 - 48 giờ với trường hợp cấp cứu/ngoài giờ hành chính;

° Thời gian sử dụng kháng sinh không vượt quá 14 ngày cho mỗi lần duyệt, cần đánh giá lại đáp ứng của người bệnh để quyết định hướng xử trí tiếp theo khi vượt quá thời gian này;

° Người được ủy quyền duyệt là nhân viên y tế được Ban quản lý sử dụng kháng sinh có quyết định phân công công việc, ưu tiên Dược sĩ làm công tác Dược lâm sàng/Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức tích cực hoặc các bác sĩ có kinh nghiệm trong lĩnh vực điều trị các bệnh Nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp lý;

° Trong trường hợp người được ủy quyền duyệt có ý kiến khác với bác sĩ điều trị, việc sử dụng thuốc cần được hai bên trao đổi và thống nhất dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của người bệnh.

- Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2:

Kháng sinh cần theo giõi, giám sát sử dụng - Nhóm 2 là kháng sinh được khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng tại bệnh viện bao gồm giám sát tiêu thụ kháng sinh, giám sát tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh, thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để có can thiệp phù hợp tùy theo điều kiện của bệnh viện.