Thông tin thuốc tháng 10/2022

Post on 2023-03-24 22:35:04

PHÒNG TRÁNH PHƠI NHIỄM THUỐC ĐỘC HẠI
TẠI CƠ SỞ Y TẾ

PGS. TS. Trần Hữu Dũng, DS. Nguyễn Thị Thùy Linh, DS. Nguyễn Thị Nhật Hiền

Nguy cơ phơi nhiễm các thuốc độc hại có thể gây nên những rủi ro tiềm tàng về sức khỏe và sinh sản cho nhân viên y tế (NVYT). Vì vậy, việc nhận thức và thực hiện các biện pháp an toàn khi thao tác với các thuốc độc hại đóng vai trò quan trọngtrong việc phòng tránh bệnh nghiệp cho NVYT.

Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc độc hại

Theo Viện Sức khoẻ và An toàn Lao động Quốc gia của chính phủ Hoa Kỳ (NIOSH - National Instuitute for Occupational Safety and Health), thuốc độc hại được xác định là những thuốc thỏa mãn ít nhất 1 trong 6 điều kiện sau: tác nhân gây ung thư, khả năng gây dị tật bào thai hoặc các độc tính khác đối với sự phát triển, độc tính đối với sự sinh sản, độc tính lên bộ phận cơ thể người hoặc động vật ở liều thấp, khả năng gây đột biến gen, cấu trúc và độc tính của thuốc mới gần giống thuốc hiện hành được xác định mức độ độc hại bởi các tiêu chí trên².

NVYT có thể phơi nhiễm với thuốc độc hại trong quá trình chuẩn bị, thực hiện y lệnh, xử lý chất thải của bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị ung thư hoặc ngay cả khi chỉ làm việc trong môi trường có nồng độ cao xạ trị, hóa trị liệu. Nguy cơ tác động đến sức khỏe của thuốc độc hại chịu tác động bởi hoạt tính, độc lực của thuốc và mức độ phơi nhiễm của NVYT với thuốc. Nếu hoạt tính, độc lực của thuốc là yếu tố không thể thay đổi hoặc việc thay thế bằng thuốc ít độc hơn là việc khó thực hiện thì mức độ phơi nhiễm là yếu tố có thể tác động được. Do đó, việc thực hiện các biện pháp phòng tránh phơi nhiễm với thuốc độc hại cho NVYT là cần thiết, nhằm làm giảm mức độ ảnh hưởng đến mức thấp nhất có thể⁶.

Các con đường phơi nhiễm: hô hấp, tiếp xúc qua da, hấp thu qua da, đường tiêu hóa và đường tiêm; trong đó đường hô hấp và tiếp xúc/hấp thu qua da là con đường quan trọng nhất mà thuốc xâm nhập vào cơ thể².

Các thao tác nghề nghiệp dẫn đến phơi nhiễm¹:

Bảng 1: Các thao tác nghề nghiệp có nguy cơ gây phơi nhiễm¹

Hoạt động	Các thao táo có nguy cơ gây phơi nhiễm
Vận chuyển và giao nhận thuốc	Vận chuyển thuốc hoặc chất thải có khả năng gây phơi nhiễm. Bảo quản thuốc. Giao nhận và mở bao bì đóng gói thuốc.
Chuẩn bị thuốc	Hoàn nguyên, pha loãng thuốc Đẩy khí từ xi lanh đã được bơm đầy thuốc. Chia liều thuốc viên, nghiền bẻ viên.
Thực hiện thuốc	Tiêm thuốc (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da). Tạo aerosol qua đường truyền TM. Thiết lập bộ dây truyền dịch IV các thuốc độc hại tại giường.
Thao tác khác	Tiếp xúc với các bề mặt bị nhiễm bẩn bên trong khu vực làm việc. Vệ sinh khu vực chuẩn bị thuốc. Loại bỏ trang phục, thiết bị bảo hộ sau khi sử dụng. Xử lý dịch cơ thể hoặc quần áo, băng, khăn trải giường có dịch cơ thể của bệnh nhân. Xử lý các thuốc độc hại không sử dụng hoặc chất thải có thuốc độc hại.

Các nhân tố ảnh hưởng đến việc phơi nhiễm:

Các thao tác nghề nghiệp (chuẩn bị, thực hiện thuốc,...)
Lượng thuốc tiếp xúc
Tần suất và thời gian tiếp xúc
Khả năng hấp thụ thuốc
Sử dụng tủ thông gió
Thiết bị, trang phục bảo hộ

Các thuốc có nguy cơ phơi nhiễm cao và ảnh hưởng trên NVYT

Bảng 2: Danh sách thuốc có nguy cơ phơi nhiễm cao (NIOSH 2016)⁴

Thuốc	Lý do đưa vào danh sách
Thuốc điều trị ung thư
Thuốc điều trị ung thư	Phân loại D, X nguy cơ thai kì theo FDA
Thuốc khác đáp ứng 1 trong các điều kiện của NIOSH, bao gồm cả Hướng dẫn an toàn của nhà sản xuất
Chloramphenicol	IARC Nhóm 2A* tác nhân gây ung thư; Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA
Cyclosporine	IARC Nhóm 1* tác nhân gây ung thư; Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA
Entecavir	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA
Liraglutide tái tổ hợp	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA Cảnh báo hộp đen** nguy cơ ung thư tế bào C tuyến giáp Nguy cơ gây quái thai theo hướng dẫn của NSX
Mycophenolate mofetil	Cảnh báo hộp đen** nguy cơ độc thai nhi, nhiễm trùng nặng Tăng nguy cơ sảy thai 3 tháng đầu, dị tật bẩm sinh Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA Cảnh báo: không nên nghiền hay mở viên, tránh tiếp xúc bột thuốc với da hay đường hô hấp
Mycophenolate acid	Tăng nguy cơ sảy thai 3 tháng đầu, dị tật bẩm sinh Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA Cảnh báo hộp đen^** nguy cơ ung thư lympho và các ung thư ác tính khác, đột biến gen in vitro và in vivo
Progesterone	IARC nhóm 2B* tác nhân gây ung thư
Propylthiouracil	IARC Nhóm 2B* tác nhân gây ung thư Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA
Risperidone	Bằng chứng gây khối u ở liều thấp trong nghiên cứu ở phòng thí nghiệm Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA

Thuốc	Lý do đưa vào danh sách
Spironolactone	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA Cảnh báo hộp đen[1] [2] nguy cơ gây ung thư trong nghiên cứu ở phòng thí nghiệm
Các thuốc khác độc tính trên sinh sản
Colchicine	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA Độc tính trên sinh sản: độc trên thai nhi, quái thai,... khi phơi nhiễm ở liều điều trị hoặc trên ngưỡng trị liệu.
Dutasteride	Phân loại X nguy cơ thai kì theo FDA
Fluconazole	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA Nguy cơ dị tật bẩm sinh ở trẻ có mẹ phơi nhiễm với Fluconazole liều 400-800mg/ngày
Misoprostol	Phân loại X nguy cơ thai kì theo FDA
Oxytocin	Phân loại C nguy cơ thai kì theo FDA Chỉ nguy hiểm cho phụ nữ ở 3 tháng cuối thai kỳ
Pamidronate	Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA Độc trên thai nhi ở liều thấp khuyến cáo
Tretinoin	Cảnh báo hộp đen^** về các khuyết tật bẩm sinh nặng Phân loại X nguy cơ thai kì theo FDA
Valproate/valproic acid	Cảnh báo hộp đen^** về nguy cơ gây quái thai, dị tật bẩm sinh bao gồm cả khuyết tật ống thần kinh Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA
Warfarin	Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA
Zoledronic acid	Phân loại D nguy cơ thai kì theo FDA Tỉ lệ thai chết lưu tăng trong các nghiên cứu ở liều thấp

[1] Nhóm 1: Gây ung thư cho người, Nhóm 2A: Có khả năng cao gây ung thư cho người, Nhóm 2B: Có khả năng gây ung thư cho người, Nhóm 3: Không phân loại được về khả năng gây ung thư ở người.

[2] Cảnh báo hộp đen: cảnh báo những thuốc tiềm ẩn nguy cơ nghiêm trọng về độ an toàn.

Ảnh hưởng của phơi nhiễm với thuốc độc hại³:

Tác động cấp tính: có thể tồn tại vài tuần hoặc vài tháng, thường được ghi nhận trong y văn ở các bệnh nhân dùng liều cao thuốc điều trị ung thư. Các tác động thường gặp như: buồn nôn và nôn, kích ứng da, chóng mặt, đau đầu, bất thường chu kỳ kinh nguyệt, rụng tóc, tổn thương gan, thận, suy giảm thính giác, độc trên hệ tạo máu và tim,... Số triệu chứng xuất hiện liên quan có ý nghĩa với liều lượng thuốc tiếp xúc và việc trang bị bảo hộ. Một số tác động trên NVYT thao tác với thuốc điều trị ung thư đã được ghi nhận trong y văn; một số tác động không được báo cáo, do đó cho thấy sự cần thiết nâng cao ý thức của NVYT.

Tác động lâu dài: chỉ có một số lượng giới hạn nghiên cứu các tác động lâu dài của phơi nhiễm thuốc trên NVYT, ghi nhận được các tác động trên cơ quan sinh sản và tác động

gây ung thư ở NVYT thao tác với các thuốc độc hại. Mặc dù nguy cơ gây ung thư là rất khó để định lượng, Ủy ban Quốc tế Nghiên cứu về Ung thư (IARC - International Agency for Research on Cancer) của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) và một số báo cáo khoa học đã xác định được một số thuốc độc tế bào có liên quan đến khả năng gây ung thư; những thuốc không được liệt kê trong danh sách tác nhân gây ung thư không đồng nghĩa với việc chúng không gây ra tác động này. Tác động trên cơ quan sinh sản được báo cáo ở những NVYT làm việc lâu dài, phơi nhiễm ở nồng độ thấp các thuốc độc tế bào. Tác động thường gặp nhất là tăng nguy cơ sảy thai, vô sinh, các bất thường bẩm sinh ở thai nhi, trẻ nhẹ cân, phát triển kém, bất thường chu kỳ kinh nguyệt. Một nghiên cứu đã chỉ ra tần suất sảy thai liên tục là 26% ở phụ nữ mang thai phơi nhiễm và 15% ở những người không phơi nhiễm. Ngoài ra, còn có tác động gây hủy DNA, bất thường nhiễm sắc thể và suy giảm miễn dịch. Tính gây ung thư, gây quái thai và đột biến không có mối tương quan với liều lượng tối thiểu của thuốc điều trị ung thư.

Biện pháp phòng tránh phơi nhiễm thuốc độc hại³

Dựa trên cơ sở các quy định, guidelines, các khuyến cáo; năm 2007, Ủy ban Quốc tế về Thực hành Dược chuyên ngành Ung bướu (ISOPP - International Society of Oncology Pharmacy Practitioners) đã ban hành Hướng dẫn thực hành an toàn các thuốc độc tế bào, đưa ra khuyến cáo các bước thực hiện nhằm phòng tránh sự phơi nhiễm như sau:

Bước 1: Loại bỏ, thay thế bằng thuốc ít/ không độc

Mức độ 1 thường không được lựa chọn do ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân

Bắt đầu từ bước 1, nếu một bước không thực hiện được thì tiến hành bước tiếp theo. Ở Châu Âu, bước 3 và 4 thường được áp dụng, ở một số bệnh viện có áp dụng bước 2.

Trong bước 3, tủ thông gió thường được thiết kế để loại bỏ hoặc giảm thiểu nguy cơ tiếp xúc của NVYT với thuốc độc hại, cung cấp môi trường quan trọng cần thiết cho việc pha chế thuốc. Khi không yêu cầu vô khuẩn, có thể sử dụng tủ an toàn sinh học cấp 1 hoặc buồng
chứa cách ly để thao tác với thuốc; khi cần thao tác với thuốc yêu cầu vô khuẩn, cần sử dụng tủ an toàn sinh học cấp 2, cấp 3 hoặc buồng cách ly dành cho chế phẩm vô khuẩn⁵.

Đối với bước 3b, các biện pháp để kiểm soát sự phơi nhiễm có thể áp dụng theo thứ tự như sau⁵:

Sử dụng hệ thống kín hoàn toàn nếu có thể.
Kiểm soát nguồn phơi nhiễm.
Sử dụng các thiết bị bảo hộ cá nhân.

Các biện pháp cụ thể có thể áp dụng như:

Giảm số lượng các thuốc sử dụng, số lượng cán bộ y tế có khả năng phơi nhiễm và thời gian phơi nhiễm đến mức tối thiểu.
Đảm bảo các biện pháp an toàn trong quá trình thao tác với các thuốc độc hại, xử lý chất thải có chứa/nhiễm thuốc độc hại.
Thực hành tốt các biện pháp an toàn, sử dụng các thiết bị bảo hộ cá nhân.
Tập huấn về thuốc độc hại, cách xử lý chất thải, nguy cơ và các biện pháp phòng tránh.

Đối với bước 4, các phương tiện bảo hộ cá nhân cần thiết nên được trang bị gồm⁵:

Găng tay: cần thiết cho việc thao tác với thuốc độc hại. Găng tay cần phải mang khi thao tác với thuốc trong tủ an toàn sinh học, khi xử lý bao bì, lọ đựng thuốc,... Một nghiên cứu tính thấm của găng tay với 5 loại thuốc ung thư gồm: doxorubicin, cyclophosphamide, 5-fluorouracil, carmustine, và cisplatin đã chỉ ra găng tay bằng vật liệu cao su và không phải cao su đều có hiệu quả trong việc bảo vệ khỏi sự thâm nhập của hầu hết các thuốc độc hại. Mặc dù găng tay dày hơn thường bảo vệ tốt hơn nhưng độ dày của găng tay không phải luôn chỉ ra mức độ bảo vệ của găng tay và có thể gây khó khăn trong công việc. Khi sử dụng găng tay, cần chú ý đến một số điểm như sau:

° Kiểm tra găng tay trước khi dùng và thay đổi găng tay thường xuyên mỗi 30 - 60 phút (NIOSH 2004; ASHP 2006); khi găng tay bị rách hỏng hay tiếp xúc với thuốc nghi ngờ, cần cẩn thận trong việc tháo bỏ và vứt đúng nơi quy định.

° Dùng găng tay không bột vì bột có thể bị phơi nhiễm, hấp thụ thuốc trong khu vực làm việc.

° Dùng 2 đôi găng tay khi chuẩn bị và thực hiện các thuốc độc hại, găng tay bên trong dưới lớp cổ tay áo choàng và găng tay bên ngoài phủ bên ngoài lớp cổ tay áo choàng để bảo vệ cổ và cẳng tay (ASHP 2006).

° Dùng găng tay vô khuẩn (găng tay có phun xịt alcohol 70% vô khuẩn và để khô) khi làm việc với các thuốc cần yêu cầu vô khuẩn.

° Khi tháo bỏ 2 lớp găng tay, lộn lớp găng tay bên trong ra ngoài để lớp găng tay nhiễm bẩn không tiếp xúc với các bề mặt không nhiễm bẩn.

° Không chạm vào bất kì vật nào nếu găng tay bị nhiễm bẩn.

° Rửa tay với xà phòng và nước cả trước khi mang và sau khi tháo bỏ găng tay.

Khẩu trang: khẩu trang N-95 có khả năng bảo vệ NVYT khỏi các phân tử thuốc trong không khí (NIOSH 2005), khẩu trang thông thường không có khả năng bảo vệ khỏi sự phơi nhiễm thuốc và không nên dùng trong việc pha chế, chuẩn bị hay thực hiện thuốc (NIOSH 2004).
Áo bảo hộ: việc mặc áo bảo hộ được khuyến cáo nhằm bảo hộ NVYT khỏi sự văng, bắn các phân tử thuốc được tạo ra trong quá trình thao tác. Một nghiên cứu cho thấy khi đối tượng nghiên cứu mặc đồng phục ngắn tay thực hiện thao tác, nhiều điểm nhiễm bẩn được tìm thấy trên các miếng dán kiểm tra nơi bàn tay và cánh tay tiếp xúc với phần môi trường bị ô nhiễm bên trong tủ an toàn sinh học; vì vậy cần mặc trang phục bảo hộ có độ dài phù hợp, và không được mặc trang phục bảo hộ ra ngoài khu vực pha chế. Áo bảo hộ thường có xu hướng dùng 1 lần; trước khi dùng, kiểm tra lại trang phục bảo hộ xem có vết rách hay không; nên thay sau khi rời khỏi khu vực pha chế; sau khi bị văng bắn giọt thuốc, hoặc sau 2-3 giờ sử dụng liên tục.
Kính bảo hộ: nên được sử dụng bất cứ khi nào tiếp xúc với thuốc độc hại phun mù hoặc khí dung không kiểm soát.
Đối với các trang bị bảo hộ có thể sử dụng lại như trang bị bảo vệ mặt, mắt, mũi, cần làm sạch sau khi sử dụng bằng các chất liệu tẩy rửa phù hợp. Các trang bị bảo hộ đã sử dụng phải vứt vào thùng chứa chất thải độc hại theo quy định xử lý chất thải y tế.

Ngoài ra, NVYT cần được đào tạo thực hành tốt các thao tác an toàn khi thao tác với thuốc, cách xử lý khi vô ý tiếp xúc với thuốc.

Tài liệu tham khảo

Jeffrey Lombardo, Christine Roussel (2018), Highlighting the Risk of Occupational Exposure to Hazardous Drugs in the Health Care Setting
NIOSH ALERT - Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings (https://www. cdc. gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004- 165.pdf?id=10.26616/NIOSHPUB2004165)
Centers for Disease Control and Prevention (2019), Hazardous drug exposures in healthcare (https://www.cdc.gov/niosh/topics/hazdrug/effects.html)
Preventing occupational exposure to cytotoxic and other hazardous drugs (https://www.europeanbiosafetynetwork.eu/wp-content/uploads/2016/05/Exposure-to-Cytotoxic- Drugs Recommendation DINA4 10-03-16.pdf)
National Institute for Occupational Safety and Health (2009), Personal Protective Equipment for Health Care Workers Who Work with Hazardous Drugs
Bệnh viện ung bướu Hà Nội (2019), Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc độc hại và các biện pháp phòng tránh (https://benhvienungbuouhanoi.vn/kien-thuc-ung-thu-1/phoi-nhiem-nghe-nghiep- voi-thuoc-doc-hai-va-cac-bien-phap-phong-tranh.html)