Thông tin thuốc tháng 12/2022

by Admin

Post on 2023-03-24 22:49:05

---

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC STATIN

DS. Nguyên Thị Thùy Linh, DS. Nguyên Thị Nhật Hiền

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của các bệnh lý tim mạch. Statin với cơ chế ức chế enzyme khử HMG-CoA, từ đó ức chế quá trình tạo thành cholesterol ở gan, làm giảm cholesterol toàn phần; các statin còn làm giảm LDL-cholesterol (LDL-C) huyết tuơng mạnh, giảm triglyceride vừa phải và làm tăng nhẹ HDL-C [3]. Do đó trên lâm sàng, statin là thuốc đuợc uu tiên lựa chọn trong điều trị rối loạn lipid máu và dự phòng các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, chỉ định sử dụng statin cần đuợc cân nhắc dựa trên nguy cơ bệnh lý tim mạch của bệnh nhân, lợi ích của liệu pháp điều trị cũng nhu các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra. Tiêu cơ vân có lẽ là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của statin, nguy cơ này tăng lên khi dùng cùng với các thuốc ức chế sự đào thải statin. Do có sự khác biệt nên không phải tất cả các statin đều có cùng một nguy cơ tuơng tác thuốc. Vì vậy, quản lý tuơng tác các thuốc statin là cần thiết để tối uu hóa sử dụng thuốc cho bệnh nhân.

1. Phân loại các statin

Trải qua quá trình nghiên cứu và phát triển, các statin đuợc chia làm 3 thế hệ dựa trên mức độ an toàn và hiệu lực giảm LDL - cholesterol.

• Statin thế hệ 1 - FGS (lovastatin, pravastatin và fluvastatin): Là nhóm statin có hiệu quả thấp nhất. Với liều 40 - 80mg dùng hàng ngày có thể giảm tối đa 30% LDL-C. Trong các statin thế hệ thứ nhất, pravastatin và fluvastatin không bị chuyển hóa qua hệ thống enzyme CYP3A4 nên thuờng ít gây ra tuơng tác. Trong các statin thế hệ thứ nhất, lovastatin có tính thân lipid, trong khi đó pravastatin có tính thân nuớc.
• Statin thế hệ 2 - SGS (simvastatin và atorvastatin): Có hiệu quả cao trong giảm LDL-C hơn các statin thế hệ thứ nhất. Ví dụ, với liều 10mg atorvastatin hay 20 mg simvastatin dùng hàng ngày cho hiệu quả giảm hơn khoảng 30% LDL-C, tuơng đuơng với hiệu quả giảm khi dùng liều 20 - 40mg hàng ngày statin thế hệ thứ nhất. Các statin thế hệ thứ hai thuờng có tính thân lipid.
• Statin thế hệ 3 - TGS (rosuvastatin và pitavastatin): Có hiệu quả và tính an toàn cao. Do tính thân nuớc cao, các statin nhóm này thuờng có khả năng gây tuơng tác thấp. Các statin thế hệ thứ ba thuờng đuợc sử dụng thay thế các statin khác ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [7].

Lovastatin

 

 

Bảng 1: Dược động học của các statin [11]

Statin (-statin)		Hấp Sinh khả dụng (%)	thu Tmax (h)	Phân bố Khả Tính năng thân ga” lipid p™te        (lo P) (%)       (lOgP)		Chuyển hóa Enzyme CYP450	Thải Thải trừ qua thận (%)	trừ T1/2 (h)
Thế hệ 1	Lova	< 5	2-4	> 95	4,3	CYP3A4	10	2-3
	Fluva	24	<1	98	3,24	CYP2C9 (phần nhỏ qua CYP2C8, CYP3A4)	5	3
	Prava	17	1-1,5	50	-0,2	Không qua CYP	20	1,8
Thế hệ 2	Simva	< 5	4	95	4,7	CYP3A4	13	2
	Atorva	14	1-2	> 98	4,1	CYP3A4	< 2	14
Thế hệ 3	Pitava	43-51	1	99	1,5	CYP2C9 (phần nhỏ qua cYp2C8)	15	12
	Rosuva	20	3-5	88	-0,3	CYP2C9	10	19
	CYP: cytochrome P                                                    - Tmax: thời gian đạt Cmax T1/2: thời gian bán hủy

 

Quá trình sinh tổng hợp cholesterol đạt mức cao nhất vào ban đêm, vì vậy các statin có thời gian bán thải ngắn nên được sử dụng vào buổi tối. Các statin có thời gian bán thải dài hơn (như pitavastatin, atorvastatin và rosuvastatin) có thể được dùng vào buổi sáng hoặc buổi tối với hiệu quả tương đương nhau. Do đó, dùng các statin này vào thời điểm thuận tiện trong ngày của bệnh nhân để giúp cải thiện tuân thủ điều trị và giảm tình trạng dừng điều trị.

2. Một số tương tác thuốc của statin

Tương tác đáng chú ý nhất của statin trên lâm sàng là với các thuốc tác động lên enzyme chuyển hóa ở gan.

• Các thuốc cảm ứng enzyme chuyển hóa thuốc ở gan: gây tăng chuyển hóa statin, làm giảm nồng độ statin trong máu, dẫn đến nguy cơ không kiểm soát được cholesterol máu đầy đủ.
• Các thuốc ức chế enzyme chuyển hóa thuốc ở gan: gây giảm chuyển hóa statin, làm tăng nồng độ statin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn, trong đó nguy hiểm nhất là tiêu cơ vân.

+Các triệu chứng của bệnh về cơ bao gồm đau cơ, yếu cơ và tăng nhạy cảm đau, có thể kèm theo tăng nồng độ creatinine kinase. Tiêu cơ vân cấp, một dạng nghiêm trọng hơn của tổn thương cơ vân, là các triệu chứng liên quan tới cơ xảy ra khi nồng độ creatine kinase cao hơn 10 lần giới hạn trên của người bình thường [10].

+Nguy cơ tiêu cơ vân cấp ước tính khoảng 3,4/100.000 ca mỗi năm khi dùng statin với liều tiêu chuẩn [3]. Tuy nhiên, nguy cơ này tăng lên khi tăng liều điều trị hoặc phối hợp với các thuốc có tương tác [4].

+Sử dụng các statin thân lipid (atorvastatin và simvastatin) có nguy cơ mắc bệnh về cơ cao hơn do các thuốc này có khả năng đi vào các tế bào cơ tốt hơn và làm thay đổi cấu trúc màng tế bào [9].

Bảng 2: Một số tương tác thuốc của Simvastatin và Atorvastatin [1], [2]

Thuốc tương tác	Simvastatin	Atorvastatin
Các chất ức chế CYP3A4 mạnh Các kháng sinh Macrolid: Erythromycin, Clarithromycin Các thuốc kháng nấm nhóm Azole (ví dụ: Itraconazole, Ketoconazole, Posaconazole, Voriconazole) Các      chất       ức        chế       protease (ví dụ, Ritonavir, Telaprevir, Boceprevir) Gemfibrozil Ciclosporin Danazol	Chống chỉ định phối hợp	Sử dụng thận trọng và có kiểm soát. Tránh phối hợp nếu có thể.
Các chất ức chế CYP3A4 trung bình Amiodarone Thuốc chẹn kênh calci: Amlodipin, Verapamil, Diltiazem Nicotinic Acid (>1 g/ngày)	Liều < 20mg/ngày	Sử dụng thận trọng và có kiểm soát
Các chất ức chế CYP3A4 nhẹ ■     Kháng sinh nhóm Macrolid: Azithromycin, Roxithromycin	Có các báo cáo ca tiêu cơ vân. Sử dụng thận trọng và có kiểm soát	Không có tương tác đáng chú ý trên lâm sàng
Các thuốc cảm ứng enzym CYP3A4 Carbamazepine Phenytoin Rifampicin	Có thể làm giảm nồng độ simvastatin. Cần kiểm soát chỉ số lipid	Có thể làm giảm nồng độ atorvastatin. Cần kiểm soát chỉ số lipid

 

Thay thế thuốc: Xem xét thay thế statin có tương tác sang một statin khác với mức liều tương đương cho cùng hiệu quả điều trị cũng là một trong các biện pháp xử lý tương tác thuốc.

Bảng 3: Liều điều trị hàng ngày của các statin có độ mạnh khác nhau [8]

Liệu pháp statin mức độ cao	Liệu pháp statin mức độ trung bình	Liệu pháp statin mức độ thấp
Liều dùng hàng ngày để giảm trung bình > 50% LDL-C	Liều dùng hàng ngày để giảm trung bình khoảng 30 - 49% LDL-C	Liều dùng hàng ngày để giảm trung bình < 30% LDL-C
Rosuvastatin 20 - 40mg Atorvastatin 40 - 80mg	Pitavastatin 1 - 4mg Rosuvastatin 5 - 10mg Atorvastatin 10 - 20mg Simvastatin 20 - 40mg Pravastatin 40 - 80mg Lovastatin 40mg Fluvastatin 80mg	Simvastatin 10mg Lovastatin 20mg Pravastatin 10 - 20mg Fluvastatin 20 - 40mg

 

 

Khoảng cách dùng thuốc: Nếu việc sử dụng các thuốc có khả năng gây tương tác với statin là bắt buộc thì nên tách biệt thời điểm dùng statin và các thuốc gây tương tác để có thể giảm thiểu nguy cơ xảy ra tương tác. Nếu có thể, nên dùng các thuốc cách nhau 12 giờ để ngăn ngừa nồng độ thuốc đạt đỉnh cùng lúc. [5]

Ngoài tương tác statin - thuốc, statin còn có thể tương tác với các điều kiện sinh/ bệnh lý của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ gặp phải các tác dụng phụ trên gan và trên cơ, đặc biệt là tiêu cơ vân, như: [6]

• Tuổi: > 70 tuổi.
• Bệnh mắc kèm: Suy thận, suy gan, suy tuyến giáp, đái tháo đường, nhiễm trùng, chấn thương, rối loạn chuyển hóa.
• Tiền sử gia đình: mắc các bệnh về cơ hoặc tiêu cơ vân, tiền sử gặp phải các tác dụng phụ trên cơ khi dùng statin hoặc fibrate.

Ngày nay, hàng chục triệu người đang sử dụng statin trên toàn thế giới. Statin với mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu, phòng ngừa các biến cố tim mạch đã và đang góp phần cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Vì vậy, chiến lược giám sát và kiểm soát tương tác thuốc liên quan đến statin là rất có ý nghĩa trên lâm sàng. CBYT cần nắm vững các thông tin về tương tác thuốc statin để sử dụng nhóm thuốc này hợp lý, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

BẢNG TRA CỨU MỘT SỐ TƯƠNG TÁC STATIN [12] (Tạp chí Lipid học lâm sàng)

Thuốc Statin	Lova	Prava	Fluva	Atorva	Simva	Rosuva	Pitava
Nelfinavir				< 40 mg/ngày
Tipranavir				CCĐ
Boceprevir	CCĐ				CCĐ
Simeprevir	Thận trọng	Thận trọng		Thận trọng	Thận trọng	Thận trọng	Thận trọng
Telaprevir				CCĐ
Fosamprenavir ± ritonavir				< 20 mg/ngày
Fluconazole			< 20 mg/ngày
Itraconazole				< 20 mg/ngày
Ketoconazole	CCĐ				CCĐ
Posaconazole	CCĐ				CCĐ
Danazol	CCĐ				CCĐ
Nefazodone	CCĐ				CCĐ
Thuốc ức chế protease	CCĐ			< 20 mg/ngày	CCĐ	< 20 mg/ngày

 

 

Thuốc Statin	Lova	Prava	Fluva	Atorva	Simva	Rosuva	Pitava
Cyclosporine	CCĐ	< 20 mg/ngày	< 20 mg/ngày	CCĐ	CCĐ	< 5 mg/ngày	CCĐ
Gemfibrozil	CCĐ	CCĐ	Thận trọng	CCĐ	CCĐ	< 10 mg/ngày	CCĐ
Verapamil/ Diltiazem	< 20 mg/ngày				< 10 mg/ngày
Amiodarone	< 20 mg/ngày
Amlodipine
Ranolazine
Clarithromycin				< 20 mg/ngày		< 40 mg/ngày
Erythromycin							< 1 mg/ngày
Rifampin							< 2 mg/ngày
Niacin	Niacin < 1 g/ngày	Niacin < 1 g/ngày		Niacin < 1 g/ngày	Niacin < 1 g/ngày	Niacin < 1 g/ngày
Atorva-atorvastatin; fluva-fluvastatin; lova-lovastatin; pitava-pitavastatin; prava-pravastatin; rosuva-rosuvastatin; simva-simvastatin.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2019), Quyết định số 3809/QĐ-BYT ngày 27 tháng 8 năm 2019 về việc ban hành Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho Dược sỹ trong một số bệnh không lây nhiễm.
2. Cục Quản lý Dược (2013), Quyết định 5074/QLD-ĐK cập nhật thông tin dược lý thuốc nhóm statin.
3. Health Central (2020), Nhóm thuốc Statin:                    Lịch sử nghiên cứu, cơ chế tác dụng, chỉ định.

(https://www.healcentral.org/nhom-thuoc-statin/ accessed 18/04/20)

4. Catapano AL. (2012), “Statin-induced myotoxicity: pharmacokinetic differences among statins and the risk of rhabdomyolysis, with particular reference to pitavastatin”, Current Vascular Pharmacology 10(2): 257-267.
5. Douglas S. Paauw (2016), “Dangerous and Deadly Drug Combinations”, Medscape
6. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. (2018), “AHA/ ACC/ AACVpR/ AAPA/ ACPM/ ADA/ AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines”, J Am. Coll Cardiol, Nov 2018, 25709.
7. Kapur, N.K. and Musunuru, K. (2008), “Clinical efficacy and safety of statins in managing cardiovascular risk”, Vascular health and risk management, 4(2), p.341.
8. National Health Service (2018), Statins (https://www.nhs.uk/conditions/statins/ accessed 07/05/20)
9. Neuvonen PJ, Backman JT, Niemi M. (2008), “Pharmacokinetic comparison of the potential over-the-counter statins simvastatin, lovastatin, fluvastatin and pravastatin”, Clinical Pharmacokinetics, 47: 463-474.
10. Sathasivam S, Lecky B. (2008), “Statin induced myopathy”, BMJ 337: a2286.
11. Wiggins, B.S., Saseen, J.J., Page, R.L., Reed, B.N., Sneed, K., Kostis, J.B., Lanfear, D., Virani, S. and Morris, P.B., (2016), “Recommendations for management of clinically significant drug-drug interactions with statins and select agents used in patients with cardiovascular disease”, A Scientific Statement From The American Heart Association, 134(21), pp.e468-e495.
12. Kellick, K.A., Bottorff, M. and Toth, P.P. (2014), A clinician's guide to statin drug-drug interactions, Journal of clinical lipidology, 8(3), pp.S30-S46. (https://www.lipidjournal.com/article/S1933-2874(14)00072-5/fulltext).

ThS.DS. Ngô Thị Kim Cúc

QUẢN LÝ ĐAU HẬU PHẪU

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), giảm đau là quyền của con nguời, trong đó:

• Quản lý kém việc giảm đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng và kéo dài khả năng phục hồi chức năng trên bệnh nhân.
• Đau cấp tính không đuợc kiểm soát có thể phát triển thành đau mạn tính và giảm chất luợng cuộc sống.
• Giảm đau phù hợp giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí bệnh viện và cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân.

Việc quản lý giảm đau hậu phẫu đang ngày càng trở thành một thuớc đo chất luợng hậu phẫu quan trọng. Các mục tiêu để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật là giảm hoặc loại bỏ cơn đau và hạn chế tối thiểu các tác dụng phụ có thể gặp phải.

Các thang đo đánh giá mức độ đau đuợc áp dụng phổ biến là biểu cảm khuôn mặt (FPRS), thang điểm số (NRS), thang điểm lời Verbal Descriptor Scale (VRS) và thang đo trực quan (VAS).

 

LIỆU PHÁP XUỐNG THANG OPIOID

Nhóm thuốc opioid là lựa chọn chủ yếu của giảm đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần xem xét và cân nhắc với chế độ điều trị xuống thang, vì đau sau phẫu thuật dự kiến sẽ giảm theo thời gian. Nhiều bằng chứng cho thấy phuơng pháp giảm đau đa phuơng thức, là phuơng pháp sử dụng hai hoặc nhiều thuốc giảm đau theo các cơ chế khác nhau để đạt đuợc hiệu quả giảm đau vuợt trội, không làm tăng tác dụng phụ so với việc tăng liều đơn lẻ, với mục đích giảm tác dụng phụ của opioid và cải thiện điểm số đau ngày càng đuợc đánh giá cao trong điều trị giảm đau hậu phẫu. Các nhóm thuốc giảm đau chính đuợc sử dụng cho phuơng pháp này bao gồm: Giảm đau không steroid (Acetaminophen, NSAIDs, Gabapentin, Pregabalin), Opioid và các thuốc hỗ trợ (Ketamin, Clonidine).

Mô hình này dựa trên cơ sở của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) để kiểm soát cơn đau do ung thu theo chế độ bậc thang:

Trong giai đoạn hậu phẫu, khuyến cáo thực hiện việc giảm liều opioid xuống liều thấp nhất cần thiết. Để tránh hội chứng cai thuốc, nên giảm liều opioid 20 - 50% sau mỗi hai đến ba ngày. Nếu xảy ra các triệu chứng cai thuốc, có thể sử dụng clonidine.

Cân nhắc giảm dần liều hoặc ngừng điều trị opioid, khi:

• Cơn đau đuợc cải thiện.
• Bệnh nhân yêu cầu giảm liều hoặc ngừng sử dụng các thuốc opioid.
• Triệu chứng và chức năng không đuợc cải thiện một cách có ý nghĩa.
• Bệnh nhân đang dùng liều opioid cao hơn mà không có bằng chứng cho thấy hiệu quả hơn.
• Bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng opioid.
• Bệnh nhân gặp phải một số tác dụng không mong muốn ảnh huởng đến chất luợng cuộc sống, bị quá liều hoặc xảy ra biến cố nghiêm trọng khác (ví dụ: nhập viện, chấn thuơng) hoặc có các triệu chứng nguy cơ nhu nhầm lẫn, lơ mơ hoặc nói chậm.
• Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhu đang dùng thuốc benzodiazepine, bệnh phổi, ngung thở khi ngủ, gan bệnh, bệnh thận, nguy cơ ngã, cao tuổi.
• Bệnh nhân đã đuợc điều trị bằng opioids trong một thời gian dài, trong khi việc đánh giá lợi ích/nguy cơ ghi nhận đuợc không rõ ràng.

 

 

 

 

 

 

---

---