Thông tin thuốc tháng 3/2023

THUỐC GIẢM ĐAU

AN TOÀN DÙNG THUỐC

SVD5 Phạm Thị Như Quỳnh, ThS.DS. Phan Đặng Thục Anh

1. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở TRẺ EM

Sai sót trong sử dụng thuốc (Medication error - ME) đã và đang trở thành vấn đề đáng quan ngại trong những năm gần đây. Tại Mỹ, ME là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 7000 bệnh nhân mỗi năm (cả người lớn và trẻ em). Trong khi các bệnh viện tại Anh, tần số xuất hiện và hậu quả gây ra bởi ME tương tự với các báo cáo ghi nhận được tại Mỹ - với sai sót trong kê đơn chiếm 1,5% các đơn thuốc.

Sự khác biệt về các đặc điểm dược động học và dược lực học ở trẻ em đã dẫn đến những điểm sai khác trong sử dụng thuốc ở đối tượng này so với người lớn. Tuy nhiên, thật không may khi có đến 50-90% số thuốc sử dụng chưa được nghiên cứu đầy đủ trên đối tượng trẻ em. Các nghiên cứu về độ an toàn và hiệu quả trước khi thuốc được cấp phép lưu hành đa số đều thực hiện trên người lớn và do đó phần lớn độ an toàn và sự dung nạp thuốc đều được ngoại suy từ đối tượng này.² Bên cạnh đó, một số thực trạng có thể thấy như nhiều thuốc sử dụng cho trẻ em dưới dạng “off-label” (không có trong chỉ định) hoặc “unlicenced” (không được cấp phép) với rất ít thông tin về liều dùng hợp lý¹ hoặc việc thiếu các dạng bào chế phù hợp cho đối tượng trẻ em dẫn đến nhiều sai sót trong việc chỉ định liều và sử dụng thuốc. Việc thiếu các nghiên cứu lâm sàng đã dẫn đến việc chỉ định thuốc thiếu các dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả. Do đó điều cần thiết phải xác định các thuốc thật sự được chỉ định trên trẻ em, cũng như lựa chọn dạng bào chế phù hợp.¹

Vào năm 2011, cụm từ “Inpropriate Prescribing” (kê đơn không hợp lý) được ra đời, bao gồm các trường hợp:

• Sai sót trong kê đơn (Misprescribing) là các thuốc được kê đơn có nguy cơ làm gia tăng các biến cố bất lợi (ADE), bao gồm các trường hợp liên quan đến sai liều, số lần dùng, đường dùng và thời gian điều trị.
• Kê đơn quá mức (Overprescribing) là việc kê đơn các thuốc chưa rõ ràng về chỉ định trên lâm sàng.

2. CÔNG CỤ POPI ⁵

POPI (Pediatrics: Omission of Prescriptions and Inappropriate prescriptions) là công cụ đầu tiên được ra đời để chỉ ra các trường hợp kê đon không hợp lý và kê đon thiếu sót ở trẻ em dựa trên các hướng dẫn quốc tế và của Pháp với hy vọng nâng cao nhận thức của mọi người về công cụ này và nội dung của nó sẽ được công nhận bởi mạng lưới các chuyên gia y tế làm việc trên lĩnh vực nhi khoa.

1. Phương pháp xây dựng công cụ POPI

POPI đưa ra danh sách các vấn đề sức khỏe thường gặp ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Robert-Debré, AP-HP (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris) Paris, Pháp năm 2010, các tiêu chí để lựa chọn danh sách này gồm có: tỷ lệ mắc bệnh, lý do nhập viện, tỷ lệ lưu hành của các bệnh mạn tính. Theo những tiêu chí này, nghiên cứu đã chọn ra các vấn đề cần yêu cầu can thiệp dược và các vấn đề không yêu cầu can thiệp dược (nghĩa là nếu điều trị trong trường hợp này thì được nhận định là chỉ định không hợp lý).

Với từng trường hợp, tiến hành xem xét khuyến cáo điều trị, nguy co sai sót, chống chỉ định, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - bệnh, các vấn đề liên quan đến liều và đường dùng.

Với mỗi bệnh, chiến lược điều trị được chọn từ những khuyến cáo có đầy đủ bằng chứng và xuất bản sau năm 2000. Các dữ liệu được lấy từ các tổ chức hoặc cơ quan chuyên môn ở Pháp, Mỹ và Anh: Cơ quan an toàn các sản phẩm sức khỏe Pháp (French Health Products Safety Agency - ANSM or Agence Franẹaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), Thẩm quyền quốc gia Pháp về sức khỏe (French National Authority for Health hoặc Haute Autorité de Santé Franẹaise), Hiệp hội các bác sĩ nhi khoa Pháp (French Society for Pediatricians - Société Franẹaise de Pédiatrie), Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ (American Academy of Pediatrics) và Học viện quốc gia về sức khỏe và các chứng cứ lâm sàng, Cochrane Library (UK). Các cơ sở dữ liệu được sử dụng để thu thập thông tin về thuốc, dạng bào chế sẵn có và tương tác thuốc - thuốc: Thériaque, Micromedex, Lexi-Comp’s Pediatric & Neonatal Dosage Handbook và tạp chí y khoa Pháp ‘La Revue Prescrire’. Cơ sở dữ liệu MEDLINE cũng được sử dụng để tìm kiếm các ví dụ về sai sót trong sử dụng thuốc và kê đơn không hợp lý.

Nghiên cứu sử dụng phương pháp Delphi 2 vòng để đánh giá các đề xuất trong POPI. Mục đích của phương pháp Delphi là đạt được sự thống nhất ý kiến và sự đồng thuận chung ở mỗi chủ đề cụ thể bằng các đặt câu hỏi với các chuyên gia (bác sĩ nhi khoa và dược sĩ) thông qua bảng câu hỏi.

Vòng thứ nhất đưa ra các câu hỏi về các đề xuất trong bản dự thảo POPI. Cách tính điểm của các câu hỏi dựa theo thang đo Likert: từ 1 điểm (hoàn toàn không đồng ý) đến 9 điểm (hoàn toàn đồng ý) và mức độ đồng thuận cuối cùng là điểm trung bình của các chuyên gia. Với các đề xuất có số điểm từ 7-9 với mức độ đồng thuận lớn hơn 65% sẽ tham gia vào vòng thứ 2 và sau vòng thứ 2 các đề xuất có số điểm từ 7-9 với mức độ đồng thuận lớn hơn 75% sẽ được giữ lại.

2. Kết quả thu được

Bản dự thảo POPI gồm 108 đề xuất: 80 đề xuất về việc chỉ định không hợp lý và 28 đề xuất về chỉ định bị bỏ sót. 108 đề xuất này thuộc về 5 nhóm bệnh thường gặp: tiêu hóa, tai mũi họng và đường hô hấp, da liễu, rối loạn thần kinh và các vấn đề khác. Với từng nhóm bệnh sẽ tiếp tục được chia thành nhóm nhỏ hơn.

Các chuyên gia tham gia đánh giá là bác sĩ nhi khoa và dược sĩ với tỷ lệ 1:1, một nửa các chuyên gia hiện đang làm việc trong các lĩnh vực nội tiết, huyết học, thận tiết niệu, ung thư hoặc hô hấp, số còn lại đang làm việc tại cộng đồng.

Sau khi đánh giá công cụ POPI, 102 đề xuất được đưa ra. Các đề xuất được thống kê trong bảng sau:

CÁC ĐỀ XUẤT THEO CÔNG CỤ POPI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World Health Organization (2007), Promoting safety of medicines for children.
2. Vijay N. Yewale and Dhanya Dharmapalan (2012), Promoting Appropriate Use of Drugs in Children, International Journal of Pediatrics, Volume 2012, Article ID 906570, 5 pages.
3. Catford JC (1980), Quality ofprescribing for children in general practice, BMJ 1980; 280: 1435-37.
4. Marie N.O’Connor, Paul Gallager and Denis O’Mahony (2012), Inpropriate Prescribing Criteria, Detection and Prescribing, Drugs Aging; 29 (6): 437-452.
5. Sonia Prot-Labarthe, Thomas Weil, et al. (2014), POPI (Pediatrics: Omission of Prescriptions and Inappropriate Prescriptions): Development of a Tool to Identify Inappropriate Prescribing, PLoS One; 9 (6): e101171.

SVD5 Lê Duy Phúc, ThS.DS. Phan Đặng Thục Anh

Tiêu chuẩn Beers là một danh sách các tiêu chí được đưa ra nhằm cải thiện việc lựa chọn thuốc, giảm các tác dụng không mong muốn của thuốc và cung cấp một công cụ để đánh giá chi phí, mô hình và chất lượng chăm sóc thuốc được sử dụng cho những người từ 65 tuổi trở lên.

Tiêu chí Beers năm 2019 bao gồm 30 loại thuốc hoặc nhóm thuốc cần tránh ở người lớn tuổi nói chung và 40 loại thuốc hoặc nhóm thuốc nên được sử dụng thận trọng hoặc tránh ở một số bệnh nhân mắc một số bệnh hoặc tình trạng nhất định. Hai tiêu chí mới đã được thêm vào để đối phó với cuộc khủng hoảng opioid ngày càng tồi tệ - không kê đơn thuốc opioid bằng thuốc benzodiazepin hoặc gabapentinoids.

Tiêu chuẩn mới đã được giảm 08 loại thuốc chống động kinh, 08 loại thuốc trị chứng mất ngủ và thuốc giãn mạch trong ngất do tụt huyết áp. Các loại thuốc này bị loại bỏ do đối tượng được chỉ định sử dụng không chỉ duy nhất đối với bệnh nhân lớn tuổi. Hai thuốc ticlopidine và pentazocine đã bị loại bỏ vì chúng không còn được lưu hành ở Hoa Kỳ.

Xóa khỏi tiêu chí

Thuốc đối kháng thụ thể H2 đã được loại bỏ khỏi các tiêu chí vì bằng chứng cho thấy chúng gây hại ở mức độ yếu cho những người mắc chứng mất trí nhớ. Các loại thuốc làm giảm chứng trào ngược dạ dày, có thể tiếp tục được sử dụng ở những bệnh nhân mắc chứng nhiễu loạn tâm thần.

"Sử dụng thận trọng"

Dextromethorphan/quinidine nên được sử dụng thận trọng vì hiệu quả hạn chế trong việc giảm các triệu chứng về hành vi của chứng mất trí ở bệnh nhân không có chứng nhiễu loạn cảm xúc (PBA) và có khả năng làm tăng nguy cơ té ngã và tương tác thuốc.

Rivaroxaban được sử dụng thận trọng cho bệnh huyết khối tĩnh mạch hoặc rung tâm nhĩ ở bệnh nhân trên 75 tuổi vì nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

Trimethoprim và sulfamethoxazole có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận đang dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể Angiotensin.

Carbamazepine, mirtazapine, oxcarbazepine, serotonin, thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrine, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, thuốc chống trầm cảm ba vòng và tramadol nên được sử dụng thận trọng bởi vì chúng có thể làm tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn hoặc gây ra SIADH (hội chứng tăng tiết kháng lợi niệu). Nồng độ natri nên được theo dõi chặt chẽ khi sử dụng các loại thuốc này.

Aspirin nên được sử dụng thận trọng như là một thuốc bảo vệ cơ bản cho các bệnh lý về tim mạch hoặc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân trên 70 tuổi, chứ không phải 80 tuổi, vì dữ liệu mới cho thấy độ tuổi có nguy cơ chảy máu cao đã hạ thấp.

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine nên được chỉ định thận trọng cho bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương hoặc gãy xương kéo dài.

Những điểm mới khác

Đối với bệnh Parkinson, khuyến cáo trước đây là tránh tất cả các thuốc chống loạn thần, nay đã được sửa đổi để chấp nhận quetiapine, clozapine và pimavanserin.

Đối với suy tim, không nên kê đơn thuốc chẹn kênh calcium loại nondihydropyridine đối với bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Các loại thuốc chống viêm không steroid, chất ức chế COX-2, thiazolidinediones, và dronedaron nên được kê đơn một cách thận trọng ở những bệnh nhân không có triệu chứng suy tim.

Macrolide (trừ azithromycin) hoặc ciprofloxacin không nên kê đơn cùng với warfarin do làm tăng nguy cơ chảy máu.

Ciprofloxacin và theophylline không nên được kê đơn cùng nhau do làm tăng độc tính của theophyline.

Đối với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận, sử dụng ciprofloxacin có liên quan đến tăng nguy cơ đứt gân và tăng các tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ương. Sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole có nguy cơ làm nặng hơn tình trạng suy thận và tăng kali máu.

Tiêu chuẩn Beers là một công cụ dựa trên bằng chứng được sử dụng như một hướng dẫn về các loại thuốc nên tránh kê đơn ở người cao tuổi. Tuy nhiên, các tiêu chí này không thể thay thế phán đoán lâm sàng hoặc các ưu tiên trên từng bệnh nhân cụ thể, giá trị, mục tiêu chăm sóc và nhu cầu của từng bệnh nhân, cũng không nên sử dụng chúng một cách máy móc hoặc hạn chế việc tiếp cận thuốc. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét các tiêu chí này như điểm khởi đầu trước khi kê đơn cho từng bệnh nhân.

Các tiêu chuẩn phát triển từ tiêu chuẩn Beers

Mặc dù đã trải qua 6 lần sửa đổi, bổ sung và được sử dụng rộng rãi ở Mỹ và các nước trên thế giới, tiêu chuẩn Beers vẫn còn một số hạn chế như: các thuốc trong danh sách không được sắp xếp theo trình tự nhất định do đó khó sử dụng, thêm nữa tiêu chuẩn Beers không đề cập đến các thiếu sót trong kê đơn và không áp dụng cho các đơn vị chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cận tử.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Santos A. P., Silva D. T., Alves-Conceicao V. et al. (2015), "Conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug therapy", J Clin Pharm Ther, 40, pp 167-76.
2. Hamilton H. J., Gallagher P. F. & O'mahony D. (2009), "Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people", BMC Geriatr, 9, pp 5.
3. Lam M. P. & Cheung B. M. (2012), "The use of STOPP/START criteria as a screening tool for assessing the appropriateness of medications in the elderly population", Expert Rev Clin Pharmacol, 5, pp 187-97.
4. O'connor M. N., Gallagher P. & O'mahony D. (2012), "Inappropriate prescribing: criteria, detection and prevention", Drugs Aging, 29, pp 437-52.
5. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel (2012), "American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults", J Am Geriatr Soc, 60, pp 616-31.
6. Kaufmann C. P., Tremp R., Hersberger K. E. et al. (2014), "Inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools", Eur J Clin Pharmacol, 70, pp 1-11.
7. Chang C. B., Yang S. Y., Lai H. Y. et al. (2012), "Using published criteria to develop a list of potentially inappropriate medications for elderly patients in Taiwan", Pharmacoepidemiol Drug Saf, 21, pp 1269-79.
8. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel (2015), "American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults", J Am Geriatr Soc, 63, pp 2227-46.
9. Onda M., Imai H., Takada Y. et al. (2015), "Identification and prevalence of adverse drug events caused by potentially inappropriate medication in homebound elderly patients: a retrospective study using a nationwide survey in Japan", BMJ Open, 5, pp e007581.
10. Budnitz D. S., Lovegrove M. C., Shehab N. et al. (2011), "Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans", NEngl J Med, 365, pp 2002-12.
11. Chrischilles E. A., Vangilder R., Wright K. et al. (2009), "Inappropriate medication use as a risk factor for self-reported adverse drug effects in older adults", J Am Geriatr Soc, 57, pp 1000-6.
12. Laroche M. L., Charmes J. P., Nouaille Y. et al. (2007), "Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly?", Br J Clin Pharmacol, 63, pp 177-86.
13. Brown J. D., Hutchison L. C., Li C. et al. (2016), "Predictive Validity of the Beers and Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions (STOPP) Criteria to Detect Adverse Drug Events, Hospitalizations, and Emergency Department Visits in the United States", J Am Geriatr Soc, 64, pp 22-30.
14. Chang C. M., Liu P. Y., Yang Y. H. et al. (2005), "Use of the Beers criteria to predict adverse drug reactions among first-visit elderly outpatients", Pharmacotherapy, 25, pp 831-8.
15. Price S. D., Holman C. D., Sanfilippo F. M. et al. (2014), "Association between potentially inappropriate medications from the Beers criteria and the risk of unplanned hospitalization in elderly patients", Ann Pharmacother, 48, pp 6-16.
16. Hagstrom K., Nailor M., Lindberg M. et al. (2015), "Association between potentially inappropriate medication use in elderly adults and hospital-related outcomes", J Am Geriatr Soc, 63, pp 185-6.
17. Barenholtz Levy H. & Marcus E. L. (2016), "Potentially Inappropriate Medications in Older Adults: Why the Revised Criteria Matter", Ann Pharmacother, 50, pp 599-603.
18. J Am Geriatr Socs. Xuất bản trực tuyến ngày 29 tháng 1 năm 2019. Tóm tắt, Biên tập