|
TT
|
Stt
|
Tên biểu mẫu
|
Đơn vị
|
Quy cách in
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
1
|
1
|
Sổ thủ thuật
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
20
|
|
|
2
|
2
|
Sổ khám bệnh (lớn A2 gấp đôi)
|
Quyển
|
Khổ giấy A2 gấp đôi
Bìa giấy: giấy duplex đL 300gsm
Ruột giấy: ford 80
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A2 gấp đôi không tính bìa.
|
15
|
|
|
3
|
3
|
Sổ vào viện - Ra viện - Chuyển viện
|
Quyển
|
Khổ giấy A2 gấp đôi
Bìa giấy: giấy duplex đL 300gsm
Ruột giấy: ford 80
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A2 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
4
|
4
|
Sổ bàn giao người bệnh chuyển viện
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
5
|
5
|
Phiếu bàn giao người bệnh chuyển khoa
(Dành cho điều dưỡng)
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
20
|
|
|
6
|
6
|
Sổ bàn giao hồ sơ bệnh án
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
5
|
|
|
7
|
7
|
Sổ nhật ký đi buồng
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
15
|
|
|
8
|
8
|
Sổ mời hội chẩn
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
5
|
|
|
9
|
9
|
Sổ biên bản hội chẩn
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
5
|
|
|
10
|
10
|
Sổ chẩn đoán hình ảnh
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
40
|
|
|
11
|
11
|
Sổ sinh hoạt hội đồng người bệnh
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
12
|
12
|
Sổ trả kết quả Cận lâm sàng
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
15
|
|
|
13
|
13
|
Sổ bàn giao dụng cụ thường trực
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
14
|
14
|
Sổ bàn giao thuốc thường trực
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
15
|
15
|
Sổ tư vấn
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
16
|
16
|
Lý lịch máy
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 08 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
100
|
|
|
17
|
17
|
Sổ họp giao ban
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
15
|
|
|
18
|
18
|
Sổ kiểm tra
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
19
|
19
|
Sổ tài sản y dụng cụ
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
10
|
|
|
20
|
20
|
Sổ quản lí sửa chữa thiết bị y tế
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
18
|
|
|
21
|
21
|
Sổ theo dõi máy/thiết bị y tế
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
23
|
|
|
22
|
22
|
Sổ xuất nhập vật tư/thiết bị y tế
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
16
|
|
|
23
|
23
|
Bao thơ lớn 16 x 33cm
|
Cái
|
Giấy ford 100
Kích thước 16 x 33 cm
In 1 màu xanh
|
200
|
|
|
24
|
24
|
Phiếu theo dõi truyền dịch
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
6,000
|
|
|
25
|
25
|
Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 1
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
8,000
|
|
|
26
|
26
|
Phiếu theo dõi và chăm sóc cấp 2,3
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
20,000
|
|
|
27
|
27
|
Tờ theo dõi điều trị
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
20,000
|
|
|
28
|
28
|
Phiếu đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Dùng cho người bệnh ≥ 18 tuổi, không mang thai)
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
5,000
|
|
|
29
|
29
|
Phiếu điện tim
|
Tờ
|
Khổ giấy A3
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
6,000
|
|
|
30
|
30
|
Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh nội trú
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 ngang
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt, 2 mặt ngược nhau.
|
8,000
|
|
|
31
|
31
|
Phiếu công khai dịch vụ khám, chữa bệnh ngoại trú
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 ngang
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt, 2 mặt ngược nhau.
|
2,000
|
|
|
32
|
32
|
Bảng kiểm hồ sơ bệnh án
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
7,000
|
|
|
33
|
33
|
Trích biên bản hội chẩn
|
Cái
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
2,000
|
|
|
34
|
34
|
Bệnh án nội khoa
|
Cái
|
Khổ giấy A3 ngang
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
4,000
|
|
|
35
|
35
|
Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
4,000
|
|
|
36
|
36
|
Sổ khám bệnh (A1/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 ngang
Bìa giấy: giấy duplex đL 300gsm
Ruột giấy: ford 80
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A3 không tính bìa.
|
5
|
|
|
37
|
37
|
Sổ khám thai (A3/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy: in theo khổ A4 ngang x 2 trang
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
5
|
|
|
38
|
38
|
Phiếu điều trị Y học cổ truyền
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
3,000
|
|
|
39
|
39
|
Bệnh án ngoại trú Y học cổ truyền
|
Tờ
|
Khổ giấy A3 ngang
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
1,000
|
|
|
40
|
40
|
Bệnh án nội trú Y học cổ truyền
|
Bộ
|
Khổ giấy A3 ngang
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
250
|
|
|
41
|
41
|
Bao đựng phim X quang
(23cm x 33cm)
|
Cái
|
Giấy ford 100
Kích thước 23 x 33 cm
In 1 màu đen
|
10,000
|
|
|
42
|
42
|
Phiếu siêu âm
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
1,000
|
|
|
43
|
43
|
Lệnh điều xe
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 ngang, mỗi trang được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau có đường xé ở giữa.
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
20
|
|
|
44
|
44
|
Giấy giới thiệu
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 ngang, mỗi trang được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau có đường xé ở giữa.
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
10
|
|
|
45
|
45
|
Giấy khám sức khỏe (cho người trên 18 tuổi)
|
Tờ
|
Khổ giấy A3 ngang
Giấy ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
5,000
|
|
|
46
|
46
|
Giấy khám sức khỏe (cho người dưới 18 tuổi)
|
Tờ
|
Khổ giấy A3 ngang
Giấy ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
500
|
|
|
47
|
47
|
Giấy khám sức khỏe của người lái xe, người điều khiển xe máy chuyên dùng
|
Tờ
|
Khổ giấy A3 ngang
Giấy ford 70
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
1,000
|
|
|
48
|
48
|
Bao thơ lớn 16 x 23cm
|
Cái
|
Giấy ford 80
Kích thước 16 x 23 cm
In 1 màu xanh
|
600
|
|
|
49
|
49
|
Bao thơ nhỏ 14 x 20cm
|
Cái
|
Giấy ford 80
Kích thước 14 x 20 cm
In 1 màu xanh
|
500
|
|
|
50
|
50
|
Sổ họp hội đồng thuốc và điều trị
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
1
|
|
|
51
|
51
|
Phiếu xuất kho thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 ngang, mỗi trang được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau có đường xé ở giữa.
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
5
|
|
|
52
|
52
|
Thẻ kho
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
500
|
|
|
53
|
53
|
Phiếu chụp X quang
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Giấy ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 2 mặt.
|
1,500
|
|
|
54
|
54
|
Phiếu xét nghiệm huyết học (Không màu)
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
2,500
|
|
|
55
|
55
|
Phiếu xét nghiệm sinh hóa máu (Không màu)
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
2,500
|
|
|
56
|
56
|
Phiếu xét nghiệm hóa sinh
NƯỚC TIỂU, PHÂN, DỊCH CHỌC DÒ (Không màu)
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen 1 mặt.
|
2,500
|
|
|
57
|
57
|
Phiếu theo dõi DCTC tránh thai
|
Quyển
|
Khổ giấy A5 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 10.5 x 14.8 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 03 tờ A5 gấp đôi không tính bìa.
|
500
|
|
|
58
|
58
|
Phiếu vật dụng y tế tiêu hao
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 đứng
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 đứng không tính bìa.
|
5
|
|
|
II. PHẦN 2: BIỂU MẪU CÓ MÀU
|
|
|
TT
|
Stt
|
Tên biểu mẫu
|
Đơn vị
|
Quy cách in
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
59
|
1
|
Phiếu xét nghiệm huyết học
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đỏ 1 mặt.
|
5,000
|
|
|
60
|
2
|
Phiếu xét nghiệm sinh hóa máu
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu xanh 1 mặt.
|
4,000
|
|
|
61
|
3
|
Phiếu xét nghiệm sinh hóa máu
PHÂN, NƯỚC TIỂU, DỊCH CHỌC DÒ
|
Tờ
|
Khổ giấy A4 dọc
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu xanh 1 mặt.
|
500
|
|
|
III. PHẦN 3: TRẠM Y TẾ
|
|
|
TT
|
Stt
|
Tên biểu mẫu
|
Đơn vị
|
Quy cách in
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
|
62
|
1
|
Sổ khám bệnh màu
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: giấy Couches 150 gsm màu xanh
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 05 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
300
|
|
|
63
|
2
|
Sổ bàn giao hồ sơ bệnh án
|
Quyển
|
Khổ giấy A4 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 14.8 x 21 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A4 gấp đôi không tính bìa.
|
1
|
|
|
64
|
3
|
Sổ kiểm nhập thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 gấp đôi
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 50 tờ A3 gấp đôi không tính bìa.
|
2
|
|
|
65
|
4
|
Sổ khám bệnh (A1/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy A3 ngang
Bìa giấy: giấy duplex đL 300gsm
Ruột giấy: ford 80
Kích thước 29.7 x 42 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A3 không tính bìa.
|
5
|
|
|
66
|
5
|
Sổ khám thai (A3/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy: in theo khổ A4 ngang x 2 trang
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
3
|
|
|
67
|
6
|
Sổ đẻ (A4/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy: in theo khổ A4 ngang x 2 trang
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
1
|
|
|
68
|
7
|
Sổ tiêm chủng cơ bản cho trẻ em (A2.1/CSYT)
|
Quyển
|
Khổ giấy: in theo khổ A4 ngang x 2 trang
Bìa giấy: bìa thái màu
Ruột giấy: ford 70
Kích thước 21 x 29.7 cm
In 1 màu đen.
Số lượng trang: 100 tờ A4 không tính bìa.
|
2
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
